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（一）事故發(fā)生經(jīng)過

應石大科技公司申請,，山東省特種設備檢驗研究院日照分院從2015年2月份開始,，陸續(xù)對液化烴球罐區(qū)的12個球罐進行壓力容器的定期檢驗，至事故發(fā)生前,，已完成7#罐和9#罐之外的其它10個球罐的檢驗,。為了對7#罐進行檢測，采取經(jīng)7#球罐底部注水線向罐內注水加壓,，同時滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時消防水帶向罐區(qū)排水井排水,，7#罐內液化石油氣通過罐頂?shù)蛪和咚狗趴站€導入6#罐的方法，將7#罐內的液化石油氣倒入6#罐,。倒罐作業(yè)前,，311罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關閉狀態(tài),，低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷,。倒罐作業(yè)過程中，當班人員每小時進行巡檢,，最后一次巡檢時間為16日上午7時27分,。倒罐作業(yè)的同時,，兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。7時37分38秒,，連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏,，消防水帶在地面上浮起，且越來越高,；7時38分24秒,，消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動；7時39分20秒,，發(fā)生爆燃,；9時16分，6#罐和相鄰的8#罐底部區(qū)域發(fā)生爆炸,；9時27分15秒,，8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸；9時37分56秒,，6#罐發(fā)生爆炸飛出,，現(xiàn)場形成蘑菇云爆炸，并導致2#罐和4#罐倒塌,，2#罐和7#罐著火,，多罐及罐區(qū)上下管線、管廊支架等設備設施不同程度損壞,。第一次爆炸發(fā)生后,，救援指揮部組織人員撤離到安全區(qū)域，并制定維持穩(wěn)定燃燒的救援方案,。7月17日7點24分左右,，現(xiàn)場救援人員關閉最后一處著火點7#罐頂部磁翻板液面計的母管閥門后，罐區(qū)明火全部熄燃,。

（三）事故人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

石大科技公司“7?16”著火爆炸事故在救援過程中造成2名消防隊員受輕傷，直接經(jīng)濟損失2812萬元,。

（四）事故原因

一,、直接原因

石大科技公司在進行倒罐作業(yè)過程中，違規(guī)采取注水倒罐置換的方法,，且在切水過程中無人現(xiàn)場值守,，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產(chǎn)生的靜 電放電或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃,。違規(guī)倒罐,、無人監(jiān)守是導致本次事故發(fā)生的直接原因。

由于廠區(qū)沒有儀表風,，氣動閥臨時改為手動操作并關閉了6#罐的根部手閥,，事故發(fā)生后儲罐周邊火勢較大，不能進入現(xiàn)場打開根部手閥,、緊急切斷閥和注水線氣動閥,，無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續(xù)排出；罐頂安全閥前后手動閥關閉,，瓦斯放空線總管在液化烴罐區(qū)界區(qū)處加盲板隔離,，無法通過火炬系統(tǒng)對液化石油氣進行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用,，是導致本次事故后果擴大的主要原因,。

二、間接原因

1. 石大科技公司安全生產(chǎn)主體責任不落實

1）嚴重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規(guī)定,，切水作業(yè)過程中無人在現(xiàn)場實時監(jiān)護,，排凈水后液化氣泄漏時未能第一時間發(fā)現(xiàn)和處置。

2）企業(yè)違規(guī)將罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥,、球罐根部閥關閉,，將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。

3）通過罐頂部低壓液化氣管線,，采用倒出罐注水加壓,、倒入罐切水卸壓的方式進行倒罐操作，存在很大安全風險,，企業(yè)沒有制定倒罐操作規(guī)程,，未對作業(yè)過程進行預先危險性分析，沒有安全作業(yè)方案,，沒有進行風險辨識。

4）未按照規(guī)定要求對重大危險源進行管控，球罐區(qū)自動化控制設施不完善,，僅具備遠傳顯示功能,，不能實現(xiàn)自動化控制；緊急切斷閥因工廠停儀表風改為手動,，失去安全功效,。

5）100萬噸/年含硫含酸重質油綜合利用裝置項目，2014年10月取得試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書前屬非法生產(chǎn),。

6）操作人員未取得壓力容器和壓力管道操作資格證,，屬無證上崗。

7）安全培訓不到位,，管理人員專業(yè)素質低,，操作人員剛剛從裝卸站區(qū)轉崗到球罐區(qū)工作，未經(jīng)轉崗培訓,，崗位技能不足,。

2. 中國石油大學（華東）安全生產(chǎn)責任制落實不力

作為石大科技公司的主管單位，貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任和對企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查不力,；對企業(yè)監(jiān)管不到位，校企管理體制不順,，企業(yè)產(chǎn)業(yè)管理,、干部管理混亂；對企業(yè)安全生產(chǎn)方針,、政策,、法律法規(guī)、制度等宣傳教育不力,，企業(yè)干部職工的安全意識不強,。

3. 負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位

1） 日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管,，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查,；對企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)操作人員未經(jīng)培訓無證上崗,、未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存有大量危險化學品的情形,、重要安全防范設施無 法正常使用等安全隱患，對事故企業(yè)未制定倒罐方案,、未進行風險辨識,、違反操作規(guī)程等問題失察；日常執(zhí)法監(jiān)察重程序,、輕結果,，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處,；對執(zhí)法監(jiān)察工作重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄弱,、專業(yè)化水平不高,。

2） 日照市嵐山區(qū)質監(jiān)局對企業(yè)特種設備的日常監(jiān)管，特別是對企業(yè)停產(chǎn)期間特種設備安全使用及運行情況監(jiān)管不力,；監(jiān)督檢查重程序,、輕實體，對特種設備操作人員無證上崗,、事故罐區(qū)存有大量危險化學品,、重要安全防范設施無法正常使用等問題檢查不到位，對企業(yè)非法生產(chǎn)未依法查處,；對安全監(jiān)察工作重視不夠,，安全監(jiān)察人員 力量不足，監(jiān)督檢查能力不強,。

3） 日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局“管行業(yè)必管安全”意識不夠強,，履行行業(yè)監(jiān)管責任不力，對事故罐區(qū)違規(guī)操作,、重要安全防范設施無法正常使用和重大危險源管控措施缺失等 監(jiān)督檢查不到位,；組織指導事故企業(yè)職工安全教育培訓工作不力，對事故企業(yè)管理人員專業(yè)素質低,、操作人員未經(jīng)轉崗培訓問題失察,。

4）日照市嵐山區(qū)化工辦貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位，履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不力,；工作重部署,、輕落實，到事故企業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位,，對事故罐區(qū)安全隱患失察,；配合有關部門安全生產(chǎn)專項督查及督促企業(yè)整改落實不到位。

4. 地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力

1） 日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位,，對轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作組織領導不力,；對安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查力量薄 弱,，專業(yè)機構,、人員缺乏，現(xiàn)有人員能力不足,；配合安全生產(chǎn)監(jiān)管職責部門開展專項監(jiān)督檢查不力,，督促企業(yè)整改隱患不到位；組織開展安全生產(chǎn)宣傳教育不力,，督 促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任不到位,。

2） 日照市嵐山區(qū)政府貫徹安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級安排部署不到位,，履行安全生產(chǎn)屬地管理責任不力；對安全生產(chǎn)工作不夠重視,，安全生產(chǎn)監(jiān)管力量薄弱,、能力不強,； 督促指導有關職能部門和虎山鎮(zhèn)落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位,，未按照要求加強對停產(chǎn)危險化學品企業(yè)的安全監(jiān)管，未組織對企業(yè)安全儀表系統(tǒng)的專項監(jiān)督檢查,，對 企業(yè)重大危險源日常監(jiān)管和執(zhí)法監(jiān)察不力,，未發(fā)現(xiàn)事故罐區(qū)存在的安全隱患。

（五）事故防范措施建議

針對這起事故暴露出的突出問題,，為深刻吸取事故教訓,，進一步加強危險化學品罐區(qū)安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復發(fā)生,，提出如下措施建議：

一,、牢固樹立安全發(fā)展理念。

要深刻吸取事故教訓,，認真貫徹落實習近平總書記,、李克強總理等中央領導同志關于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發(fā) 展,、安全發(fā)展理念,，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，進一步落實地方屬地政府監(jiān)管責任和企業(yè)主體責任,。要研究制定相應的政策措施,，切 實加強安全監(jiān)管力量，強化化工和危險化學品企業(yè)安全監(jiān)管,。要提高事故預防能力,，進一步創(chuàng)新方式方法，扎實開展執(zhí)法檢查,，徹底排查治理隱患,。

危險化學品企業(yè)要按照“五落實五到位”要求，進一步明確和細化企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任,，建立健全“橫向到邊,、縱向到底”安全生產(chǎn)責任體系，切實把安全生產(chǎn)責 任落實到生產(chǎn)經(jīng)營的每個環(huán)節(jié),、每個崗位和每名員工,。各級政府及其安全監(jiān)管、行業(yè)主管部門要引導和督促企業(yè)牢固樹立“以人為本,、安全發(fā)展”理念,，切實督促企 業(yè)自覺遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準規(guī)范,，全面加強安全生產(chǎn)管理。要不斷強化安全監(jiān)管措施,，綜合運用法律,、經(jīng)濟和必要的行政手段，進一步推動企業(yè)落實安全生 產(chǎn)主體責任,，不斷增強安全生產(chǎn)保障能力,。

二、切實加強液化烴罐區(qū)的安全管理,。

各危險化學品企業(yè)要認真貫徹落實《化工（危險化學品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第64號）和《油氣罐區(qū)防火防爆十條禁令》（國家安監(jiān)總局令第84號）,， 全面加強液化烴罐區(qū)安全管理工作。一是高度重視液化烴罐區(qū)安全生產(chǎn)工作,，強化管理人員,、技術人員和操作人員的配置，加強培訓,，提高罐區(qū)從業(yè)人員的能力,。二 是液化烴罐區(qū)作業(yè)應實行“雙人操作”，一人作業(yè),、一人監(jiān)護,。除常規(guī)的工藝操作和巡檢外，凡進入罐區(qū)進行的一切作業(yè)活動,，必須進行風險分析,，辦理工作許可手 續(xù)，安排專人全程進行安全監(jiān)護,。三是嚴禁采用注水加壓方式對液化烴進行倒罐置換作業(yè),。倒罐作業(yè)應采取氮氣置換，機泵倒罐工藝,。倒入空罐必須事先采用氮氣置 換,，并經(jīng)氧含量分析合格后方可倒入。四是液化烴球罐切水作業(yè)必須堅持“閥開不離人”,，做到“三不切水”,，即夜間不切水，大霧天不切水,，雷,、暴雨天不切水。 五是石油化工企業(yè)在生產(chǎn)裝置停工期間,，必須保證液化烴罐區(qū)安全運行所需要的儀表風,、氮氣、蒸汽等公用工程的穩(wěn)定供應，相關安全設施必須完好,、有效,。對于盛有物料的裝置罐區(qū)中的作業(yè)要升級管理，建立逐級審批制度,。

三,、進一步加強變更管理和特種設備安全管理工作。

危險化學品企業(yè)要制定落實變更管理制度,，嚴格變更管理,。當工藝、設備,、設施需要發(fā)生變更時,，要嚴格履行變更程序，編制變更方案,，明確相關責任，組織進行風險分析,，制定應急處置方案,，并按照要求嚴格審批。變更實施時,，必須進行專門的安全教育培訓,。要明確變更原因及 變更前后的情況對比，告知工作人員工作場所或崗位存在的危險因素,、防范措施以及事故應急措施,。

要嚴格按照《特種設備安全法》的規(guī)定，加強對壓力容器,、壓力管道等特種設備的日常安全管理,，定期進行檢測檢驗，嚴禁違規(guī)使用壓力容器,、壓力管道,。安全閥、壓 力表等安全附件不得采用加盲板,、關閥門等方式與壓力容器,、壓力管道隔斷，確保其發(fā)揮正常功能,。特種設備操作人員必須經(jīng)過專門的安全生產(chǎn)教育培訓,，并經(jīng)考核 合格、持證上崗,。嚴格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度,，嚴禁無證人員操作壓力容器、壓力管道,。

四,、加大對“兩重點一重大”企業(yè)的安全監(jiān)管力度,。

各級各有關部門要全面、準確地掌握本地區(qū)涉及“兩重點,、一重大”企業(yè)（重點監(jiān)管危險化學品,、危險化工工藝和重 大危險源）的安全生產(chǎn)狀況，突出抓好泄漏后呈氣態(tài)的易燃,、易爆和有毒危險化學品,、大型危險化學品儲罐區(qū)、毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)安全監(jiān)管,。要按照 《危險化學品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（國家安監(jiān)總局令第40號）,， 督促企業(yè)進一步完善監(jiān)測監(jiān)控、報警聯(lián)鎖和控制設施措施,，按規(guī)定對安全設施進行檢測檢驗,、維護保養(yǎng)，確保安全設施完好有效運行,。要深入開展?；穬迏^(qū)專項 安全大檢查，認真排查治理安全隱患,，督促企業(yè)落實國家有關標準規(guī)定,，認真執(zhí)行安全管理制度和安全操作規(guī)程。專項大檢查務必要做到不漏一企,、不留死角,、不走 過場、務求實效,。危險化學品企業(yè)停產(chǎn)期間,，儲罐區(qū)存有物料的，一律按照正常生產(chǎn)實施監(jiān)管,。

五,、進一步落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任。

各級黨委,、政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓,，認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)工作的重要指示精神，嚴格落實屬 地管理和“管行業(yè)必須管安全,、管業(yè)務必須管安全,、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，全面落實地方政府屬地監(jiān)管責任和行業(yè)主管部門直接監(jiān)管責任,、安全監(jiān)管部門 綜合監(jiān)管責任,。要針對本地區(qū)化工行業(yè)快速發(fā)展的實際，研究制定相應的政策措施，增加安全監(jiān)管力量,，加強化工,、危險化學品企業(yè)安全監(jiān)管。要提高事故預防能 力,，進一步創(chuàng)新方式方法,，采取“四不兩直”、交叉檢查,、異地執(zhí)法等形式開展執(zhí)法檢查,，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責任追究能力,，對發(fā)生的事故嚴肅 調查處理和責任追究,，對發(fā)現(xiàn)事故隱患且不及時整改的，要嚴肅追究責任,。