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火災(zāi)案例分析

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專業(yè)消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)
湖南消防安全評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)制定單位

Hunan fire safety assessment standard setting unit

洛陽東都商廈12·25特大火災(zāi)事故

來源: 發(fā)布日期2021-07-30 11:39:54

事故背景:

東都商廈始建于1988年12月,1990年12月4日開業(yè),,位于洛陽市老城區(qū)中州東路,,6層建筑,地上4層,、地下2層,,占地3200m2,總建筑面積17900m2,,東北,、西北、東南,、西南角共有4部樓梯,。東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè),現(xiàn)有職工1082人,,固定資產(chǎn)5200萬元,。2000年11月前,商廈地下一,、二層經(jīng)營(yíng)家具,,地上一層經(jīng)營(yíng)百貨、家電等,,二層經(jīng)營(yíng)床上用品,、內(nèi)衣,、鞋帽等,三層經(jīng)營(yíng)服裝,,四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城,。
多年來,東都商廈由于經(jīng)營(yíng)不善,,虧損嚴(yán)重,,已有541名職工下崗。為擺脫經(jīng)營(yíng)困境,,1996年經(jīng)上級(jí)主管部門批準(zhǔn),,東都商廈實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)。1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個(gè)體業(yè)主張某某,,雙方首次簽訂承包合同,,承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日;1999年6月28日雙方續(xù)簽合同,,承包期延至2001年6月30日,。東都娛樂城舞廳面積460m2,納客定員200人,,西側(cè)以一定道相隔,,另有7間KTV包房,面積100m2,。
2000年11月,,東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司(臺(tái)資企業(yè))合作成立洛陽丹尼斯量販有限公司東都分店(以下簡(jiǎn)稱東都分店,未經(jīng)批準(zhǔn)),,期限10年,,擬于12月28日開業(yè)。丹尼斯量販有限公司投資2000萬元人民幣,,以東都商廈地下一層和地上一層為經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所,,安排商廈100名下崗職工就業(yè),雇用商廈20名管理人員,,同時(shí),,每年給東都商廈繳納管理費(fèi)、人員工資和各種社會(huì)保障統(tǒng)籌金120萬元,。東都商廈二層,、三層和地下二層在經(jīng)營(yíng)中可使用“丹尼斯量販”的名稱。

事故經(jīng)過:

2000年12月25日20時(shí)許,,為封閉兩個(gè)小方孔,,東都分店負(fù)責(zé)人王某某(臺(tái)商)指使該店員工王某某和宋某、丁某某將一小型電焊機(jī)從東都商廈四層抬到地下一層大廳,并安排王某某(無焊工資質(zhì)證)進(jìn)行電焊作業(yè),,未作任何安全防護(hù)方面的交代,。王某某施焊中也沒有采取任何防護(hù)措施,電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上,,引燃地下二層的絨布,、海綿床墊、沙發(fā)和木制家具等可燃物品,。王某某等人發(fā)現(xiàn)后,,用室內(nèi)消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火,在不能撲滅的情況下,,既未報(bào)警也沒有通知樓上人員便逃離現(xiàn)場(chǎng),并訂立攻守同盟,。正在商廈辦公的東都商廈總經(jīng)理李某某以及為開業(yè)準(zhǔn)備商品的東都分店員工見勢(shì)迅速撤離,,也未及時(shí)報(bào)警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后,,火勢(shì)迅速蔓延,,產(chǎn)生的大量一氧化碳、二氧化碳,、含氰化合物等有毒煙霧,,順著東北、西北角樓梯間向上蔓延(地下二層大廳東南角樓梯間的門關(guān)閉,,西南,、東北、西北角樓梯間為鐵柵欄門,,著火后,,西南角的鐵柵欄門進(jìn)風(fēng),東北,、西北角的鐵柵欄門過煙不過人),。由于地下一層至三層?xùn)|北、西北角樓梯與商場(chǎng)采用防火門,、防火墻分隔,,樓梯間形成煙囪效應(yīng),大量有毒高溫?zé)熿F以每分鐘240米左右的速度通過樓梯間迅速擴(kuò)散到四層娛樂城,。著火后,,東北角的樓梯被煙霧封堵,其余的3部樓梯被上鎖的鐵柵欄堵住,,人員無法通行,,僅有少數(shù)人員逃到靠外墻的窗戶處獲救,聚集的大量高溫有毒氣體導(dǎo)致309人中毒窒息死亡,其中男135人,,女174人,。
21時(shí)35分、21時(shí)38分,,洛陽市消防支隊(duì)“119”和公安局“110”相繼接到東都商廈發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警,,立即調(diào)集800余名消防官兵和公安民警、30余臺(tái)消防車輛進(jìn)行撲救,。洛陽市委,、市政府主要負(fù)責(zé)人立即趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng),組織指揮搶險(xiǎn)和救護(hù)工作,。22時(shí)50分,,火勢(shì)得到有效控制;26日零時(shí)37分,,大火被完全撲滅,。共有106名人員(包括商廈辦公人員和正在三層裝修的60多人)獲救。
此外,,7名在火災(zāi)中受傷的人員,,經(jīng)醫(yī)院及時(shí)搶救和治療,均在短時(shí)間內(nèi)痊愈出院,。

人員統(tǒng)計(jì):

309名遇難者的基本情況是:①性別:男135人,,女174人。②地域:洛陽市區(qū)246人,,市轄孟津,、新安等8縣(市)34人,本省外市地16人,,外省13人,。③民族:漢族300人,回族9人,。④年齡:20歲以下29人,,21至30歲138人,31至40歲105人,,41歲以上37人,。⑤職業(yè):黨政機(jī)關(guān)工作人員10人,其中干部7人(最高職務(wù)是一名正科級(jí)干部)、工人3人,;其余299人,,均系企事業(yè)單位職工、個(gè)體工商戶和無業(yè)人員,。


事故原因:

違章作業(yè)
東都分店非法施工,、施焊人員違章作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因
經(jīng)河南省,、洛陽市公安消防部門火災(zāi)事故調(diào)查人員現(xiàn)場(chǎng)勘查和偵查人員的調(diào)查取證,并經(jīng)公安部火災(zāi)事故調(diào)查專家組勘驗(yàn)復(fù)審,,查明“12.25”火災(zāi)是因該商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工,、施焊人員違章作業(yè)、電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上造成的,。施焊人員明知商廈地下二層存有大量可燃木制家具,,卻在不采取任何防護(hù)措施階情況下違章作業(yè),導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生,?;馂?zāi)發(fā)生后,肇事人員和東都商廈在現(xiàn)場(chǎng)的職工和領(lǐng)導(dǎo)既不報(bào)警,,也不通知四層?xùn)|都娛樂城人員撤離,,使娛樂城大量人員喪失逃生機(jī)會(huì),中毒窒息死亡,。
此外,,東都分店未經(jīng)工商管理部門批準(zhǔn),施工前也未向消防監(jiān)督部門申報(bào),,施工本身屬于非法施工。
管理混亂
東都商廈消防安全管理混亂,、對(duì)長(zhǎng)期存在的重大火災(zāi)隱患拒不整改是事故發(fā)生的主要原因
消防安全管理混亂,。沒有按照《消防法》的要求履行消防安全管理職責(zé),各承包單位消防安全工作職責(zé)不清,,消防安全管理制度不健全,、不落實(shí),職工的消防安全教育培訓(xùn)流于形式,。
長(zhǎng)期存在重大火災(zāi)隱患,。南廈地下兩層和地上第四層沒有防火分隔,地下兩層沒有自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng),,火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)損壞,,四層娛樂城4個(gè)疏散通道3個(gè)被鐵柵欄封堵,大樓周圍防火間距被占用等,。1999年5月以來,,洛陽市公安消防支隊(duì)對(duì)東都商廈進(jìn)行了多次檢查,5次下發(fā)整改火災(zāi)隱患法律文書,,要求限期整改,,但東都商廈除對(duì)部分隱患進(jìn)行整改外,對(duì)主要隱患均以經(jīng)濟(jì)困難或影響經(jīng)營(yíng)為由拒不整改,。
違法占用消防車通道,。東都商廈片面追求經(jīng)濟(jì)利益,,于1998年8月21日以解決下崗職工再就業(yè)為名,向老城區(qū)城管中隊(duì)提出《關(guān)于興建商場(chǎng)街門面房的申請(qǐng)》,,經(jīng)洛陽市建委城建監(jiān)察辦公室越權(quán)批準(zhǔn),,由個(gè)體業(yè)主殷某某沿東都商廈西墻興建了南北長(zhǎng)約60m、東西寬約2.4—2.6m,、總面積約150m2的門面房,,定期向商廈交納租金,占用了唯一的一條消防車通道,,又增加了新的隱患,。
超載無照
娛樂城無照經(jīng)營(yíng)、超員納客是事故發(fā)生的重要原因
1993年3月,,東都娛樂城在洛陽市工商局注冊(cè)登記,;1996年4月變更登記,經(jīng)營(yíng)期限1996年5月16日至1999年12月31日,。娛樂城1997,、1998兩年未參加年檢,1998年2月28日前未按市工商局的要求更換新版營(yíng)業(yè)執(zhí)照(規(guī)定逾期更換的執(zhí)照自動(dòng)失效),,此后屬無照經(jīng)營(yíng),;1999年12月31日原營(yíng)業(yè)執(zhí)照到期,2000年純屬無照非法經(jīng)營(yíng),。2000年7—9月,,國(guó)務(wù)院部署娛樂場(chǎng)所專項(xiàng)治理、證照審核,,洛陽市規(guī)定9月20日審核結(jié)束,,東都娛樂城所有證照均未參加審核。經(jīng)查,,東都娛樂城除在大檢查期間偽裝停業(yè)外,,一直非法經(jīng)營(yíng)。
東都娛樂城納客定額為200人,,2000年12月25日卻借圣誕節(jié)之夜,,無限制出售門票及贈(zèng)送招待票,致使參加娛樂人員高達(dá)350多人,,造成大量人員死亡,。
監(jiān)督不力
政府有關(guān)職能部門監(jiān)督管理不力是事故發(fā)生的重要原因
(1)洛陽市一商局。2000年尤其是焦作“3·29”火災(zāi)事故發(fā)生后,,省,、市加大了安全工作力度,特別是對(duì)消防安全多次部署檢查,,要求徹底整改火災(zāi)隱患,。作為東都商廈主管部門的一商局,,明知東都商廈是洛陽市消防安全重點(diǎn)單位,存在嚴(yán)重的火災(zāi)隱患,,既沒有專題研究,、督促東都商廈采取有效措施進(jìn)行整改,也未向市政府進(jìn)行專題治理的請(qǐng)示,;對(duì)商廈內(nèi)部承包關(guān)系復(fù)雜,,安全管理職責(zé)不清,不履行消防安全管理職責(zé)的問題沒有研究解決,;對(duì)東都商廈承包后出現(xiàn)的非法經(jīng)營(yíng)等問題失察,。
(2)洛陽市工商行政管理部門。企業(yè)登記分局(2000年12月15日撤銷)既未對(duì)東都娛樂城進(jìn)行1997,、1998年度年檢,,也未督促青年宮工商所對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)檢;對(duì)東都娛樂城1998年2月28日后的營(yíng)業(yè)情況沒有進(jìn)行監(jiān)督檢查,,致使其長(zhǎng)期無照經(jīng)營(yíng),。
老城區(qū)工商分局青年宮工商所,對(duì)東都娛樂城無照非法經(jīng)營(yíng),,沒有實(shí)施有效監(jiān)督,、取締。
(3)洛陽市公安消防支隊(duì),。1999年5月14日,,洛陽市公安消防支隊(duì)向東都商廈下發(fā)《重大火災(zāi)隱患限期整改通知書》,期限屆滿后,,經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)未按要求整改,按有關(guān)規(guī)定應(yīng)當(dāng)責(zé)令停產(chǎn)停業(yè),并處罰款,,但只作了罰款3000元的行政處罰,;焦作“3·29”火災(zāi)事故后,2000年3月31日又對(duì)東都商廈進(jìn)行消防監(jiān)督檢查,,再次責(zé)令其整改,,期限屆滿時(shí)經(jīng)復(fù)查發(fā)現(xiàn)仍未按要求整改,沒有及時(shí)依法給予行政處罰,;同年12月1日,,洛陽市公安消防支隊(duì)以市公安局名義向市政府報(bào)請(qǐng)關(guān)于東都商廈等3家單位“停業(yè)整改”的報(bào)告,12月11日副市長(zhǎng)宗廷軒批示“請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定辦”,,支隊(duì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接到批示后,,認(rèn)為批示不夠明確,只對(duì)東都商廈又進(jìn)行了一次檢查,,而沒有及時(shí)請(qǐng)示市政府領(lǐng)導(dǎo)采取停業(yè)措施,;同年12月4日,,為應(yīng)付上級(jí)單位和新聞部門的檢查,洛陽市公安消防支隊(duì)主管東都商廈的監(jiān)督員姚國(guó)紅與商廈人員共同弄虛作假,,偽裝停業(yè),,逃避檢查;同年11月初,,東都分店進(jìn)行違法裝修時(shí),,姚國(guó)紅兩次到東都商廈,看到東都商廈擅自裝修且違章作業(yè)而沒有按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行制止和提出意見,。
(4)洛陽市老城公安分局東南隅派出所,。東南隅派出所在對(duì)東都娛樂城檢查中,發(fā)現(xiàn)娛樂城無證營(yíng)業(yè),,沒有向文化,、工商行政管理部門通報(bào)。
(5)洛陽市文化市場(chǎng)管理辦公室,。在1999年審核換證工作中,,東都娛樂城沒有提供審核材料,該辦公室為其辦理了《娛樂場(chǎng)所文化審核證》,;對(duì)2000年9月20日后東都娛樂城無證經(jīng)營(yíng)問題失察,。
違規(guī)行政
政府和有關(guān)部門違規(guī)行政,使丹尼斯量販有限公司違規(guī)設(shè)立,,東都分店違法籌建
1999年9月在廈門外商投資會(huì)議上,,臺(tái)灣商人王任生向洛陽市主管副市長(zhǎng)吳喜照提交在洛陽設(shè)立丹尼斯量販有限公司的報(bào)告,吳在其報(bào)告上批示“請(qǐng)市高新區(qū),、市工商局辦理”,。1999年9月,洛陽市高新開發(fā)區(qū)管委會(huì),、開發(fā)區(qū)對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易局違反《國(guó)務(wù)院關(guān)于商業(yè)零售領(lǐng)域利用外資的批復(fù)》(國(guó)函[1992]82號(hào))和《外商投資商業(yè)企業(yè)試點(diǎn)辦法》(國(guó)家經(jīng)貿(mào)委,、外經(jīng)貿(mào)部[1999]12號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定,越權(quán)為丹尼斯量販有限公司辦理了《關(guān)于成立洛陽丹尼斯量販有限公司的批復(fù)》(洛開外[1999]6號(hào))和《中華人民共和國(guó)臺(tái)港澳僑投資企業(yè)批準(zhǔn)證書》(外經(jīng)貿(mào)豫府洛開字[1999]0004號(hào)),;洛陽市工商局違反國(guó)務(wù)院及國(guó)家工商局有關(guān)外商投資經(jīng)辦商業(yè)零售企業(yè)的規(guī)定,,在沒有外經(jīng)貿(mào)部批文的情況下,于2000年2月22日越權(quán)為洛陽丹尼斯量販有限公司進(jìn)行了注冊(cè)登記,,經(jīng)營(yíng)期限自2000年2月22日至2030年2月21日,,并核發(fā)《中華人民共和國(guó)企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》(副本,注冊(cè)號(hào):企合洛總副字第000425號(hào)),。
2000年11月,,東都商廈與洛陽丹尼斯量販公司簽定協(xié)議,合作成立東都分店,,并在請(qǐng)示一商局后于11月6日停業(yè)裝修,。為解決東都分店工商注冊(cè)問題,,同年12月14日副市長(zhǎng)吳喜照主持召開有關(guān)部門參加的設(shè)立東都分店協(xié)調(diào)會(huì),會(huì)上市工商局提出東都分店注冊(cè)登記違反國(guó)家政策規(guī)定,;12月19日吳喜照又在市一商局《關(guān)于辦理洛陽市丹尼斯量販有限公司東都分店登記的請(qǐng)示》上批示“為解決東都商廈目前的困難,,請(qǐng)市工商局先予以注冊(cè)登記,后由企業(yè)補(bǔ)齊有關(guān)手續(xù)”,。12月20日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局違反規(guī)定,,越權(quán)作出《關(guān)于洛陽丹尼斯量販有限公司設(shè)立分支機(jī)構(gòu)》的批復(fù)(洛開外[2000]11號(hào));事故發(fā)生后,,12月26日高新區(qū)外經(jīng)貿(mào)局副局長(zhǎng)張紅英到市工商局要求收回《關(guān)于洛陽丹尼斯量販有限公司設(shè)立分支機(jī)構(gòu)》的批文,,遭拒絕后,外經(jīng)貿(mào)局又作出《關(guān)于撤銷丹尼斯量販有限公司分支機(jī)構(gòu)的決定》(洛開外[2000]12號(hào)),,并弄虛作假將日期提前到2000年12月22日,,于當(dāng)日下午送給市工商局。洛陽市工商局因設(shè)立東都分店不符合規(guī)定,,一直未予注冊(cè)登記,,東都分店屬違法籌建,。

處理結(jié)果:

(一),、 洛陽市通過政府救助,、社會(huì)募捐和依法向肇事單位索賠等多種形式,對(duì)遇難者家屬實(shí)施撫恤,、經(jīng)濟(jì)救助,。政府按遇難者人均1萬元撥出救助資金308萬元(東都商廈娛樂城業(yè)主張建國(guó)不予發(fā)放),按遇難者人均1萬元撥出救助資金,。社會(huì)捐助資金按每名遇難者1萬元發(fā)放,;向遇難者家屬發(fā)放一定的喪葬補(bǔ)助費(fèi)和撫恤金。政府救助,、社會(huì)捐助和撫恤金三項(xiàng)相加,,每名遇難者不低于25000元。在職的159名遇難者,,其喪葬補(bǔ)助費(fèi)和撫恤金由所在單位按國(guó)家規(guī)定每名遇難者發(fā)放6700元,149名無職業(yè)者按每名5000元從社會(huì)捐助金中發(fā)放,。政府救助,、社會(huì)捐助和撫恤金3項(xiàng)相加,每名遇難者不低于25000元,。丹尼斯量販按每名遇難者5萬元,、受傷者每人3000元,一次賠償1550萬元人民幣,;另外,,丹尼斯量販以預(yù)交5年房租的名義賠付東都商廈660萬元人民幣,,款項(xiàng)均全部到位。
(二),、洛陽市檢察院分別以涉嫌放火罪,、包庇罪、消防責(zé)任事故罪,、玩忽職守罪,、濫用職權(quán)罪對(duì)27名責(zé)任人批準(zhǔn)逮捕。2001年8月22日,,洛陽市中級(jí)人民法院公布了一審判決結(jié)果,,23人被判處有期徒刑3至13年。王某某被判有期徒刑13年,。①.對(duì)事故直接責(zé)任人王成太(無證焊工),、王子亮(臺(tái)商,現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人),、楊政然(臺(tái)商,,從河南司法部門提供的材料看,王成太,、王子亮犯罪有間接故意,,而楊政然則應(yīng)是包庇罪)3人,司法機(jī)關(guān)以涉嫌放火罪予以逮捕,。另外,,王磊、周健,、劉新強(qiáng)等東都分店員工12人,,司法機(jī)關(guān)以涉嫌包庇罪予以逮捕。東都娛樂城經(jīng)理張建國(guó)已在火災(zāi)中死亡,,不再追究其責(zé)任,。②.事故主要責(zé)任人東都商廈工會(huì)主席張海英(分管娛樂城)、保衛(wèi)科保安員鄧紅衛(wèi),、張保安3人,,司法機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪予以逮捕;東都商廈總經(jīng)理李志堅(jiān),、主管安全保衛(wèi)和消防工作的總經(jīng)理助理盧大州,、保衛(wèi)科長(zhǎng)杜克軍3人,司法機(jī)關(guān)以涉嫌消防責(zé)任事故罪予以逮捕,。③洛陽市公安局老城分局東南隅派出所所長(zhǎng)岳永欣及民警馬東斌,、洛陽市工商局老城分局青年宮工商所所長(zhǎng)楊紅軍;洛陽市工商局老城分局局長(zhǎng)郭友軍、副局長(zhǎng)王新偉洛陽市消防支隊(duì)防火處指導(dǎo)科副科長(zhǎng)姚國(guó)紅,、洛陽市文化局助理調(diào)研員(原文化市場(chǎng)管理辦公室主任)瞿憲周,、洛陽市文化市場(chǎng)管理辦公室主任桂延州、老城區(qū)工商局青年宮工商所所長(zhǎng)楊紅軍4人,,司法機(jī)關(guān)以涉嫌玩忽職守罪予以逮捕,;洛陽市老城區(qū)建委副主任兼城管中隊(duì)長(zhǎng)唐忠林、洛陽市建委城建監(jiān)察辦公室副主任張志明2人,,司法機(jī)關(guān)以涉嫌濫用職權(quán)罪予以逮捕,。

警示教訓(xùn):

警示之一
對(duì)人民群眾安危麻木不仁是造成這次災(zāi)難的必然因素之一。 洛陽大火暴露出了一個(gè)嚴(yán)重問題,,就是一些干部的群眾觀念已經(jīng)到了極度淡漠的地步,。河南省委書記陳奎元強(qiáng)調(diào),我們對(duì)于人民的生命安全再也不能漠視了,,對(duì)于危害人民和社會(huì)的安全隱患再也不能麻木不仁了,。
警示之二
工作中的官僚主義和形式主義是這場(chǎng)災(zāi)難的根源。東都商廈1997年就被河南省政府列為40家消防不合格的隱患單位之一,,盡管多次派人檢查,,但整改措施一直沒有得到落實(shí)。焦作“3·29”火災(zāi)后,,洛陽市消防支隊(duì)又分別于2000年4月和9月兩次對(duì)東都商廈進(jìn)行消防檢查,,并于12月1日向市政府報(bào)告,請(qǐng)示政府責(zé)令其停業(yè)限期整改,,但整改工作最終還是落了空,。2000年12月22日,洛陽市消防支隊(duì)對(duì)東都商廈進(jìn)行又一次檢查,。距離這次消防檢查僅僅3天之后,,災(zāi)難終于不可避免地發(fā)生了。
警示之三
政府部門失職瀆職也是釀成這次慘禍的重要原因,。洛陽市文化部門失職瀆職也是釀成這次慘禍的重要原因,。原洛陽市文化局文化市場(chǎng)管理科科長(zhǎng)桂延州,負(fù)責(zé)審定頒發(fā)文化市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)審核證,。由于沒有嚴(yán)格按照規(guī)定主動(dòng)配合消防部門對(duì)東都商廈娛樂城進(jìn)行安全檢查,,因此對(duì)東都商廈當(dāng)時(shí)是全省通報(bào)的重大火災(zāi)隱患單位毫不知情,使東都商廈娛樂城通過了安全檢查,。在這次公審中,,他被以涉嫌玩忽職守罪提起公訴。

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